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Comment aborder la question du bien en psychiatrie ?

D 10 juillet 2018     H 13:09     A LABOUTIERE Jean-Jacques     C 0 messages


Comment aborder la question du bien en psychiatrie ?

Yves m’a rappelé récemment que je me suis imprudemment porté volontaire pour ouvrir le débat sur cette question lors de notre dernière rencontre. Il a bien fait parce que je ne m’en souvenais absolument pas mais cela m’a immédiatement confronté à la question de savoir pourquoi je m’étais proposé pour cela. Nos échanges ont toujours un tel intérêt que j’éprouve régulièrement l’envie de les poursuivre ; préparer une réflexion pour la réunion suivante est un moyen de les prolonger. Toutefois, comme dans le cas précis, j’avais oublié que je devais le faire, je pense plutôt que c’est par rapport à ma participation depuis 20 ans au Comité d’Ethique de l’hôpital de Mâcon que je me suis emparé de cette question la dernière fois.

C’est donc d’abord de cette expérience que je vais partir afin de restituer ce que je pense avoir compris de la l’éthique médicale aborde la notion de bien. Puisque la psychiatrie s’inscrit dans la médecine, ce premier temps n’est pas inutile. Dans un second temps, je vais questionner les limites de l’éthique médicale par rapport à la psychiatrie afin de tenter de mettre en évidence les points qui me semblent les plus problématiques. Je m’appuierai aussi pour cela sur quelques vignettes cliniques. Cet exposé restera assez court : il ne vise qu’à introduire notre discussion.

L’éthique médicale

Dans son introduction, Yves vient de nous rappeler à quel point il semble d’emblée impossible de poser la question du bien, et donc du mal, sans tomber immédiatement dans une idéologie. C’est ce qu’à bien compris l’éthique médicale telle qu’elle mise en oeuvre dans les comités d’éthique. Cela se caractérise par deux mouvements.

D’une part le médecin s’est désormais dégagé d’une position paternaliste caractérisée par le fait qu’il sait ce qui est bien pour son patient mieux que ce dernier. Le premier bénéfice de ce mouvement est que le patient ne peut plus être réduit à un simple objet de soins ; le médecin est obligé de se confronter à qui est le patient et ne peut plus se contenter de savoir ce qu’a le patient.

D’autre part, ce renoncement à toute définition a priori du bien oblige la médecine à questionner le sens de ses pratiques. La démarche éthique invite donc à questionner le sens des actes médicaux pour chaque patient au cas par cas. Toutefois, il faut immédiatement signaler que ce questionnement n’émerge qu’à partir du moment où l’efficacité devient douteuse. Le problème éthique émerge là où s’arrête l’efficacité des soins. Tant que l’efficacité des soins demeure assurée pour les professionnels de santé, tant qu’il existe des études scientifiques ou des protocoles pour guider l’action, les questions éthiques ne se posent pas. L’éthique médicale n’est donc pas la recherche du bien, mais la recherche d’un sens, d’une direction des soins quand le savoir et les habitudes font défaut.

Le patient, ou son entourage si l’état du patient ne le permet pas, est évidemment invité à prendre une part active, et déterminante, dans cette élaboration du sens. Je ne détaille pas davantage, ce sont des pratiques qui sont désormais bien connues de tous.

Ce sur quoi je veux surtout insister sur le plan philosophique est donc que la notion de bien, qui trouvait sa substance dans le modèle paternaliste dans la conviction du médecin qui guidait son action, est désormais hors-jeu. La recherche de sens va s’appuyer sur un ensemble de valeurs qui apparaissent comme des briques à partir desquelles il conviendrait de construire avec le patient la meilleure réponse thérapeutique possible en fonction de la situation précise, donc le plus grand bien possible. Le plus on aura réussi à utiliser de briques dans cette co-construction, le plus la stratégie thérapeutique sera éthiquement valable. Mais, à mon avis, il ne s’agit pas tant d’approcher la notion de bien que de trouver un sens partagé entre le patient et les professionnels de santé, donc un consensus, afin de légitimer les soins qui seront ultérieurement dispensés.

Cette démarche a incontestablement plusieurs mérites qui suffisent à ce que l’on ne regrette pas le modèle paternaliste d’autrefois. Toutefois, elle escamote complètement la question de savoir ce que serait le bien. Si l’éthique médicale réfléchit énormément aux valeurs qu’elle met en jeu dans ses délibérations ainsi que sur la manière de conduire ces délibérations, sa méthodologie, elle me semble donc rester à une intention de faire un bien qu’elle n’interroge jamais directement. Dans la pratique, il s’agit surtout d’éviter de faire le mal que constitueraient des soins absurdes ou inutilement pénibles pour le patient et, donc, de légitimer la décision médicale sur autre chose que le savoir scientifique lorsque ce dernier fait défaut.

La médecine me semble donc passée d’un bien comme conviction dans le modèle paternaliste – le médecin est nécessairement un homme de bien – à un bien comme intention dans le modèle contemporain ; toutefois, quand on regarde les choses de plus près, ce bien échappe complètement : il ne se substantifie et ne guide l’action que dans l’abstention du mal que seraient des soins illégitimes.

Je maintiens qu’il y a un progrès certains dans ce changement pour les raisons que j’ai développées plus haut, la plus importante étant que les professionnels ne peuvent plus éthiquement admettre que le patient ne soit qu’un objet de soins. Et même si, dans les faits, le patient demeure souvent un objet de soins, faute de moyens, au moins les professionnels savent-ils que cela n’est pas éthiquement valable.

Cependant, j’ai toujours été mal à l’aise par cette réduction de principe du bien à l’absence de mal telle que je viens de la décrire. Tout se passe comme si l’on admettait que le mal existe et qu’il faut le combattre alors que le bien n’existerait pas en soi. Il ne serait qu’une représentation propre à chacun, hautement suspecte d’être entachée d’arbitraire, et qui ne peut donc pas légitimer la décision médicale. Cette asymétrie ontologique entre le mal, qui existerait incontestablement, et le bien, qui n’existerait que comme une opinion personnelle, me semble le premier facteur du risque de dérive des pratiques médicales vers la position de prestation de service contre laquelle j’ai eu maintes fois déjà l’occasion de mettre en garde. Je n’y insiste donc pas davantage ici.

Ethique et psychiatrie

J’en viens maintenant à ma seconde partie dans laquelle je me propose de discuter de la pertinence et des limites de l’éthique médicale en psychiatrie. Peut-on s’en tenir à cette manière d’aborder la notion de bien dans notre discipline ?

Avant de répondre à cette question, il faut encore rappeler que l’éthique médicale repose sur deux postulats, l’un implicite, l’autre explicite.

Le premier, implicite, est le postulat démocratique : tout comme le citoyen, le patient est un être de raison qui est toujours à même de juger valablement de son intérêt face aux propositions qui lui sont faites. Si son entendement s’avère limité, ce ne peut être que parce que les professionnels n’ont pas su communiquer avec lui de manière adaptée, ou bien qu’il a perdu connaissance. Dans ce dernier cas, l’entourage du patient, qui partage évidemment des mêmes qualités de rationalité et de jugement, supplée le patient.

Le second postulat, explicite, est que toute délibération éthique ne peut valablement être conduite que dans le cadre d’une réflexion collective. L’individu seul, présumé être aveuglé par ses préjugés ou emporté par la démesure de son désir de soigner, est par principe incapable de parvenir à élaborer une position éthique.

Ces deux postulats mériteraient certes une discussion mais je ne veux pas y entrer ici. Cela nous entraînerait trop loin et, de toute manière, cette discussion ne conduirait pas selon moi à invalider l’éthique médicale dont la pratique reste souhaitable à mes yeux en ceci qu’elle oblige du moins à questionner le sens des actes de soins. En revanche, ces postulats suffisent à faire émerger une certaine incongruité de l’éthique médicale avec la pratique psychiatrique. Nos patients, en effet, ne sont pas toujours en mesure de juger sereinement de leur intérêt et, hors de l’hôpital ou de l’institution en général, c’est le plus souvent seuls que les psychiatres doivent se questionner sur ce que peut être le bien dans leur pratique.
Observons cependant que la psychiatrie est prise dans le mouvement général de l’éthique médicale dans le fait d’évincer le mal, ou du moins ses représentations. Tout ce que la psychiatrie pouvait comporter de violent, que ce soit dans la réalité ou dans les représentation du grand public, fait l’objet depuis plusieurs années de réglementation qui l’interdisent ou en limitent strictement la mise en œuvre : contention, hospitalisation sous contrainte, sismothérapie et jusqu’au packing, font désormais l’objet soit d’interdictions soit de règles strictes dans leur mise en œuvre. La psychiatrie a donc en commun avec la médecine de chercher à exclure le mal de ses procédures de soins.

En revanche, la psychiatrie s’écarte à l’évidence de la médecine en ceci que la notion de bien s’y repère davantage comme une conviction plutôt qu’une intention. Nombreux sont les psychiatres, ou les associations scientifiques de psychiatres, qui soutenus par une claire vision du bien, donnent des leçons de moralité non seulement à leurs confrères mais encore à la société dans son ensemble. Nous en avons tous connus en nombre suffisant pour pouvoir affirmer que la psychiatrie demeure sous cet aspect beaucoup plus inscrite dans le modèle paternaliste que le reste de la médecine.

On observe aussi, de manière d’ailleurs assez inattendue, que c’est parmi les collègues considérés comme les plus à la pointe du progrès scientifique que la posture paternaliste est la plus évidente. Certains d’entre eux, convaincus d’être à la pointe de la modernité de la psychiatrie, traitent les patients comme plus aucun chirurgien n’oserait le faire en leur assénant brutalement un diagnostic, ainsi que le traitement qui s’en déduit. Ils sont manifestement habités de la conviction qu’ils ont bien fait, conviction parfois renforcée du fait qu’ils ont ainsi préservé le patient de perdre du temps dans une psychothérapie longue et inutile. Nous avons tous été confrontés à des dizaines d’anecdotes de ce type, notamment en matière de troubles bipolaires.

Parallèlement nous voyons aussi des collègues convaincus de la valeur d’un modèle psychothérapique par rapport à un autre et l’on entend bien que leur position ne se fonde pas que sur le constat d’un surcroît d’efficacité ; c’est bien aussi sur un fondement éthique que se construit cette conviction. Ainsi voit-ont psychanalystes et cognitivistes entrer en guerre et, si les arguments explicites s’organisent autour de l’efficacité respective des deux approches, ce sont bien des considérations éthiques qui donnent à ces débats la dimension passionnelle qu’ils prennent souvent : les psychanalystes reprochent aux cognitivistes d’oser parler de guérison alors qu’ils ne parviennent qu’à apaiser des symptômes sans remanier le fonctionnement psychique en profondeur ; les cognitivistes reprochent aux psychanalystes de capturer les patients dans des traitements interminables dont l’efficacité est à leurs yeux des plus aléatoires. Dans l’un ou l’autre cas, chacun accuse donc l’autre d’imposture ; il s’agit donc bien d’un enjeu éthique avant d’être scientifique.

Mais ces diverses observations correspondent-elles seulement à la persistance d’un mode de relation paternaliste en psychiatrie ou ne s’expliquent-elles pas plutôt par autre chose propre à notre discipline ? En fait, est-il possible de pratiquer la psychiatrie sans conviction, et notamment sans la conviction de ce que serait le bien dans cette pratique ?
Comme je l’ai indiqué plus haut, le problème éthique surgit en médecine somatique lorsque le savoir scientifique vient à manquer. Le médecin ne se pose pas la question du sens de son action tant qu’il marche sur le sol ferme de la connaissance académique. Il ne questionne ce sens que lorsque cette connaissance vient à manquer. Les choses sont assez différentes en psychiatrie. Non pas que notre discipline soit dénuée de fondements scientifiques, mais les connaissances ne forment pas, en tous cas pas encore, un sol uni sur lequel avancer d’un pas égal. Le savoir du psychiatre, composé d’une diversité de modèles théoriques, ressemble davantage à ces pas japonais espacés les uns des autres qui permettent de se frayer un chemin en passant de l’un à l’autre. Je ne veux pas indiquer par cette image qu’il faille nécessairement changer de modèle à différents temps du traitement, mais aucun psychiatre ne peut ignorer que, selon qu’il s’inscrit dans l’un ou l’autre de ces modèles, il privilégie une dimension du soin ou l’autre.

Afin d’expliciter mon propos et de tenter de faire mieux émerger cette question de la conviction du bien en rapport avec le choix d’un modèle théorique, je vais présenter trois vignettes cliniques. J’ai choisi ces trois patients parce que je viens de les revoir mais ils pourraient renvoyer à de nombreux autres. La première vignette illustre ce que serait le bien pour moi, la seconde le contraire et la troisième me laisse indécis.

- Mme L, 66 ans au début de la prise en charge en 2013. Bipolaire.
- M. P, 36 ans au début de la PEC en 2016, qui veut à tout prix être « haut potentiel ».
- Mme D. 59 ans au début de la PEC en 2009 qui avait besoin d’un soutien pour poursuivre son analyse par ailleurs.

Comme je viens de le montrer par ces observations, il n’y a pas moyen de trancher de manière univoque entre le bien et le mal dans ces observations : je juge que l’une va du côté du bien, que l’autre est au contraire un échec total et la troisième me laisse perplexe.

Cependant, je suis tout à fait conscient qu’un autre que moi pourrait en juger différemment en fonction de ses propres références théoriques. Comme j’avais essayé de le développer dans une communication présentée au JN de Belfort en ?, il me semble que chaque modèle théorique comporte ce que j’avais désigné à l’époque du terme de « perspective anthropologique ».

Je ne reviens pas sur cette communication qu’on peut retrouver dans Psychiatries, mais le point important sur lequel je souhaite conclure pour lancer ce débat est que l’on ne peut pas faire de psychiatrie sans privilégier un modèle théorique et que ce modèle théorique, de part la « perspective anthropologique » qu’il ouvre, implique nécessairement une dimension éthique chez le psychiatre qui ne va pas se limiter à l’éviction du mal et à la quête d’un sens du soin comme en médecine somatique, mais se fonde sur une conviction du bien directement articulée au modèle théorique. On ne peut donc pas faire de psychiatrie sans conviction selon moi.

Conclusions

Il n’est donc peut-être pas possible d’échapper à l’idéologie dans la pratique psychiatrique. En revanche, peut-être est-il possible d’accepter un dialogue pacifié entre idéologies plutôt que d’attiser les tensions entre elles. C’est en tous cas ce principe qui a réglé mon action lorsque j’étais à la FFP.

J’aurais voulu aussi développer la question en travaillant le rapport verticalité / horizontalité dans une troisième partie mais je me suis abstenu pour laisser place à notre discussion.

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