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Réflexions sur la notion d’autonomie

D 10 juillet 2018     H 12:38     A LABOUTIERE Jean-Jacques     C 0 messages


( Texte pour le colloque annuel du Cercle d’Epistémologie en Psychiatrie – La Chesnaie, Mai 2018 )

Introduction

Mon intérêt pour la notion d’autonomie vient de ma participation depuis une vingtaine d’années à un comité d’éthique médicale. Dans le cadre de ce comité, la réflexion s’appuie sur une méthode qui consiste à évaluer de quelle manière ont été pris en compte un petit nombre de principes, ou valeurs, dans la situation soumise à l’avis du groupe. Chacun de ces principes pourrait faire l’objet d’une étude approfondie, mais c’est l’autonomie qui m’a personnellement le plus interrogé parmi ceux-ci, cette interrogation se développant dans trois directions. 

Tout d’abord la définition même de l’autonomie, réduite à son étymologie (autos = soi-même, nomos = loi), me semble problématique ; peut-on se satisfaire du fait que l’autonomie ne serait que la capacité de se gouverner selon ses propres lois ?

Ensuite la place donnée à ce principe d’autonomie dans le cadre de la délibération éthique me semble souvent paradoxale. En effet, si l’autonomie se comprend comme la légitimité du patient d’opposer son propre point de vue à celui des professionnels de santé, le respect de cette autonomie devrait conduire à une attitude empathique visant à mieux appréhender ce point de vue pour enrichir le dialogue médecin-malade. Or il me semble que l’autonomie est comme absolutisée, si bien que la respecter consisterait en pratique à ne surtout pas mettre en question les représentations du patient, à leur faire droit sans discussion dès lors que toutes les informations indispensables pour juger de son état lui auront été délivrées.

Enfin la dernière direction vers laquelle se dirigent mes interrogations est la confusion qui me semble exister entre, d’une part, autonomie et indépendance, d’autre part autonomie et liberté qui me semblent devoir être éclaircies.

Par ailleurs, ces interrogations sont entrées en résonance avec deux autres thèmes qui traversent les débats contemporains depuis une vingtaine d’années. Il s’agit d’abord de la montée de l’individualisme dont, notamment, Alain Ehrenberg a bien rendu compte dans les ouvrages qu’il a publiés dans les années 1990 et, par ailleurs, de cette évolution de la médecine depuis une dizaine d’années qui laisse l’impression d’un nouvel horizon : au-delà de la guérison, ou bien à défaut d’y parvenir, ce serait désormais l’autonomie du patient qui serait le but, comme en témoignent le développement de l’ambulatoire dans les soins ou l’importance donnée à l’éducation thérapeutique. Or, nous retrouvons dans cette recherche d’autonomie du patient une visée très ancienne de la psychiatrie, notamment en matière de psychose ; la psychiatrie doit-elle compter cette évolution de la médecine au rang de ses succès, ou bien s’agit-il d’autre chose ?

Toutes ces interrogations m’ont donc conduit à tenter un effort de clarification de la notion d’autonomie que je vais exposer ici. Je ne vais cependant pas répondre de manière systématique aux questions que je pose dès cette introduction. Je vous propose plutôt un cheminement en trois parties. La première tentera de définir au mieux la notion d’autonomie. La seconde partie sera consacrée à discuter en quoi l’autonomie est une valeur. La troisième et dernière partie reviendra à l’éducation thérapeutique comme nouvel horizon de la médecine ainsi que les problèmes qui s’y articulent.

Définir l’autonomie

Dans cette première partie, je voudrais d’abord déplier les différentes significations du terme autonomie. Il ne s’agit pas de parvenir à des définitions parfaitement stabilisées mais plutôt de dégager les principales directions vers lesquelles nous embarque ce terme ainsi que les points où la langue le met en tension avec d’autres. Ce dernier point, surtout, me semble intéressant à étudier de près dans la mesure où il nous est donné d’observer que ces tensions, donc ces distinctions, sont progressivement abolies au bénéficie d’une conception de l’autonomie qui tendrait à englober progressivement toutes les notions qui s’en distinguaient autrefois.

Le terme autonomie est remarquablement polysémique puisque quatre usages au moins s’en repèrent dans le langage courant : un usage médical, un usage juridique et politique, un usage philosophique, et un usage technique.

Usage médical

Considérons d’abord l’usage de ce terme dans le contexte médical. Il désigne le fait de n’avoir besoin de l’assistance de personne dans les actes de la vie quotidienne. Dans cette acception, l’autonomie s’oppose donc à l’état de dépendance, de sorte qu’il serait plus rigoureux de parler d’indépendance. De surcroît, il existe un terme hérité du grec qui désigne précisément la situation de n’avoir besoin de personne : l’autarcie, un terme qui n’est toutefois couramment utilisé que dans le contexte économique.

La question demeure donc ouverte de savoir pourquoi le terme d’indépendance ne suffit pas pour désigner la situation de quelqu’un qui n’a besoin d’aucune assistance dans la vie quotidienne ainsi que pourquoi, s’il faut absolument un mot grec pour désigner cette situation, le terme autonomie s’est imposé plutôt que celui d’autarcie qui était tout aussi disponible. Les éléments de réponse que je propose se trouveront dans la suite. Retenons simplement pour l’instant que ce premier usage est problématique.

Usage politique

L’usage qui s’observe dans le domaine politique et juridique semble en revanche plus approprié. Il renvoie d’ailleurs directement à l’étymologie du terme puisqu’il s’agit de la possibilité accordée à une région de se donner des lois particulières par rapport aux lois de l’état à laquelle cette région appartient. On pourrait donc dire que cet usage correspond au sens propre du terme autonomie. Ce modèle politique de l’autonomie régionale se rencontre très fréquemment en Europe, notamment dans tous les états qui se sont formés au fil de l’histoire par le regroupement d’états autrefois indépendants, tels que par exemple le Royaume Uni, l’Espagne ou l’Allemagne. On l’observe aussi dans des états territorialement plus limités mais regroupant des populations présentant de fortes différences culturelles ou linguistiques tels que la Suisse ou la Belgique. En revanche, d’autres états, au premier rang desquels se trouve la France, résistent au principe de l’autonomie régionale du fait de la valorisation particulière de la nation dans l’histoire de ces états.

Dans cette acception, le terme autonomie tient donc une place intermédiaire entre d’une part le centralisme politique, qui suppose que les mêmes lois s’appliquent partout à l’intérieur d’un état et d’autre part la souveraineté, ou l’indépendance, sur laquelle repose les relations internationales. Une région peut être autonome et se doter de lois particulières à l’intérieur d’un état ; pour autant, elle n’est pas souveraine, c’est à dire qu’au regard des autres états elle demeure une partie de l’état dont elle est membre. Les fortes tensions qui ont secoué la Catalogne durant l’automne et l’hiver derniers illustrent bien cette distinction, de même que les tensions qui s’observent périodiquement entre le Royaume Uni et l’Écosse, ou bien les tentations indépendantistes de la Lombardie par rapport à l’Italie.

Usage philosophique

Le troisième usage du terme autonomie est philosophique, et plus précisément moral. Il désigne dans ce cas la capacité de se doter de ses propres normes ; il n’est donc que l’extension au domaine philosophique de l’usage politique qui vient d’être envisagé. Comme l’usage précédent, il n’appelle donc pas de commentaires particuliers.

Dans le cours de l’histoire des idées, cette capacité apparait au moment des Lumières, alors que la philosophie s’affranchit définitivement de l’héritage religieux avec lequel elle maintenait un dialogue jusque-là. La morale kantienne illustre exemplairement ce qu’est une morale autonome ; à l’inverse, la morale chrétienne, qui tire ses fondements de la révélation, sera dite hétéronome pour souligner qu’elle se fonde sur des normes venant d’un autre, de Dieu en l’occurrence.

Usage technique

Le quatrième et dernier usage du terme autonomie s’observe dans le contexte technique. On qualifie d’autonome un dispositif technique capable de fonctionner sans intervention d’un opérateur. L’exemple le plus en vogue est actuellement celui des voitures autonomes élaborées par Google. Or, de même qu’autarcie aurait été plus approprié qu’autonomie pour ce qui concerne l’indépendance dans les actes de la vie quotidienne, il semblerait plus exact de recourir ici au terme d’automatisme. Toutefois, le problème se redouble ici d’une autre observation puisque le terme d’automate pour désigner les dispositifs techniques ne nécessitant pas d’opérateur a bel et bien été couramment utilisé depuis le XVIIè siècle et ce n’est que très récemment qu’il tend à disparaître du langage courant au profit de celui de dispositifs autonomes.

Nous sommes donc en train d’assister à la transformation de machines autrefois automatiques en machines autonomes. Une boîte de vitesse reste automatique mais les voitures proposées par Google s’affirment autonomes. Cet écart traduit-il réellement des propriétés supplémentaires ou bien ne s’agit-il que d’un simple argument marketing pour valoriser un produit ?
En fait, ce qui constitue cet écart se saisit rapidement. L’automate renvoie à la trivialité des tâches répétitives ; une machine à laver, une porte qui s’ouvre seule à l’approche du piéton, un distributeur de billets et bien d’autres dispositifs encore ne sont « que » des automates, c’est-à-dire des dispositifs qui ne savent faire qu’un certain nombre de tâches limitées et qui supposent d’être remaniés en profondeur pour développer d’autres fonctions. En revanche la voiture de Google échappe à la trivialité de l’automatisme pour accéder à l’autonomie puisqu’elle est présumée capable de prendre seule à tout instant des décisions cruciales grâce aux capacités d’intelligence artificielle dont elle est dotée.

L’écart entre le dispositif automatique et le dispositif autonome serait donc avant tout cela : la capacité de prendre des décisions par soi-même, c’est-à-dire d’être libre, cette capacité étant elle-même fondée sur la possibilité d’analyser le contexte, d’en comprendre les enjeux, de hiérarchiser les options possibles et enfin de trancher et d’agir selon celle qui semble la mieux argumentée.

Certes, il serait permis de discuter les limites de l’intelligence artificielle qui, si impressionnants que soient ses résultats, n’est en elle-même constituée que de calculs de probabilités automatisés, de sorte que l’on pourrait argumenter qu’il n’y a pas véritablement de différence de nature entre une machine à laver et la voiture autonome de Google, seulement un perfectionnement des automatismes.

Mais la question n’est pas là. Notre interrogation porte sur l’extension des usages du terme autonomie et il se pourrait bien que ce soit par cet écart entre le dispositif automatique et le dispositif autonome que nous donne à observer le domaine technique que se repère ce dont il serait peut-être fondamentalement question : au-delà de toutes les acceptions du terme, l’autonomie signifierait donc avant tout la prise en compte d’une capacité de délibération, d’un entendement, propre à la personne, à la collectivité ou au dispositif technique désigné comme autonome et reconnut comme suffisant pour légitimer ses prises de positions. Au-delà de tous les usages que nous venons donc d’envisager, ce serait donc finalement la signification que prend ce terme dans son usage philosophique qui se reflèterait de manière plus ou moins visible sur toutes les acceptions de ce terme.

Cette remarque permet rétrospectivement d’éclairer la question laissée ouverte plus haut de la place prise par l’autonomie par rapport à l’indépendance, ou l’autarcie, dans l’usage médical : il pourrait se comprendre comme le fait que, au-delà de l’indépendance physique du malade, il est avant tout tenu compte de son entendement, de sa capacité de prendre position alors que parler d’indépendance constituerait une réduction à la seule dimension physique.

L’autonomie comme valeur

Envisageons maintenant pourquoi l’autonomie serait une valeur. Si nous admettons qu’une valeur est ce qui nous permet de nous orienter dans la visée du Bien, en quoi l’autonomie peut-elle y contribuer ? La question est plus problématique qu’on ne le pense quand on l’examine de près et, Ici encore, elle va dépendre du contexte.

Prenons par exemple la voiture autonome de Google. Si elle parvient à circuler sans avoir davantage d’accidents qu’une voiture pilotée par un être humain, elle n’est qu’une réussite technique. En revanche, s’il s’avérait à l’usage que ce type de véhicule était incomparablement plus sûr que les voitures conduites par les humains, alors cette autonomie pourrait sans doute être considérée comme une valeur puisqu’elle conduirait à rendre le transport routier beaucoup plus sûr.

De même en politique, la plupart des états qui admettent l’autonomie des régions qui les composent ont une position plus pragmatique qu’éthique. Généralement construits par l’unification d’états autrefois indépendants, ils sont conscients que cette unité ne peut être assurée qu’au prix de respecter certains particularismes, notamment linguistiques et culturels, qui doivent pouvoir trouver leur transcription dans des lois locales. La valeur serait donc ici la conservation d’un l’état composé de la diversité de ces régions autonomes, mais à la condition que cette unité soit clairement ressentie comme un bien par l’ensemble des habitants de cet état, ou du moins une large majorité d’entre eux. On observe en effet régulièrement dans divers états des régions autonomes qui ne partagent pas cette conviction et revendiquent d’accéder à la souveraineté.

Comme toujours en politique, le bien qui est visé suscite rarement l’unanimité ; c’est pourquoi l’autonomie ne peut être considérée comme une valeur que dans le cas où elle contribue effectivement faire cohabiter de manière harmonieuse au sein du même état des populations qui tiennent pourtant à se distinguer les unes des autres quelles qu’en soient les raisons.
Dans le contexte médical, il va de soi que chacun souhaite demeurer aussi indépendant que possible pour les actes de la vie quotidienne, que ce soit pour faire sa toilette, s’alimenter ou même se déplacer. L’autonomie, au sens de l’indépendance, vaut donc incontestablement mieux que son contraire. Mais si l’on considère l’autonomie comme le respect d’une prise de position du patient, de nombreux problèmes éthiques peuvent surgir lorsque l’état du patient nécessite d’agir de manière urgente sans qu’il puisse donner son accord ni qu’une personne pouvant valablement le représenter ne puisse être jointe. C’est exemplairement le cas des patients qui se trouvent dans le coma et dont l’état impose une réanimation. Faute de pouvoir l’obtenir, on présume ici de l’accord du patient, sa survie étant alors considérée comme une valeur plus importante que son autonomie. A l’inverse l’évolution des lois de bioéthique s’est faite de telle sorte qu’un patient peut refuser des soins, voire demander une sédation terminale profonde, dans des contextes où les médecins ont pourtant la conviction qu’une amélioration de la qualité de vie du patient reste possible. On voit donc que, dans certains cas, l’autonomie peut conduire à des situations conflictuelles avec les professionnels de santé. Est-ce encore une valeur dans ce cas ?

Voyons pour terminer les choses dans le contexte philosophique.

L’hétéronomie qui a pesé sur toutes les entreprises intellectuelles depuis l’antiquité tardive jusqu’à la période des Lumières nous pousse incontestablement à considérer comme un bien l’autonomie acquise grâce à l’exercice d’une rationalité enfin dégagée du dogme religieux à partir du XVIIIè siècle.

Il faut cependant se garder d’une vision trop caricaturale. Ainsi la scolastique a été ridiculisée par les Humanistes du XVIè siècle du fait qu’elle s’appuyait sur des traductions de seconde main des auteurs antiques, du grec à l’arabe puis de l’arabe au latin, mais elle n’en demeurait pas moins une entreprise rationnelle. Dans la mesure où elle visait à articuler la foi chrétienne avec l’héritage de la philosophie antique, elle restait incontestablement hétéronome. Pourtant un auteur comme Thomas d’Aquin, par exemple, témoignait d’une ouverture d’esprit qui ne s’est pas beaucoup rencontré dans la suite du catholicisme. L’hétéronomie est en fait plus marquée chez certains auteurs de la Renaissance, tels Érasme qui reprochait à Thomas d’Aquin de paganiser la religion chrétienne. Même la position de Luther peut sembler ambiguë : en encourageant l’accès au texte de la Bible pour chacun, il est clairement du côté de l’autonomie, mais l’histoire du Protestantisme montre aussi que cet accès direct au texte sacré a pu entrainer qu’il soit pris à la lettre, ce qui renforce l’hétéronomie.

Observons aussi que la philosophie du XIXè et du XXè siècle a été marquée par l’émergence de systèmes de pensées qui, bien qu’autonomes dans leurs fondements, ont pesé sur l’histoire des idées autant que l’hétéronomie religieuse autrefois : le marxisme, le structuralisme, la psychanalyse ont temporairement constitué des systèmes hors desquels il n’était guère possible pour les universitaires de ces époques de valider leurs propres recherches.

L’autonomie ne semble donc pas suffisante pour convaincre de la valeur d’un système philosophique ; elle ne constitue donc pas une valeur de manière évidente.

En effet, l’autonomie ne se réduit pas la liberté d’opinion. La philosophie antique, par exemple, était caractérisée par un important degré d’autonomie. Quand on s’intéresse aux philosophes qu’on rassemble sous le terme de présocratiques, il frappant de constater à quel point chacun se sentait libre de proposer sa propre explication des phénomènes dans un système global comportant une cosmologie radicalement indépendante de celle des autres. Cela ne veut pas dire qu’ils ne pouvaient pas être inquiétés par les pouvoirs en place, comme le rappelle assez la condamnation de Socrate, mais il demeure que l’exercice de la raison n’était pas limité par une conception a priori, ce qui caractériserait l’hétéronomie. Pourtant, à l’exception d’Aristote que l’on peut considérer comme le précurseur de la méthode scientifique, aucun de ces philosophes n’a vraiment fait avancer la connaissance du réel.

La question fondamentale n’est en effet pas de savoir si un système philosophique est autonome dans ses fondements mais s’il constitue un progrès ans la compréhension du monde. Après que la philosophie s’est autonomisée de la religion, la science s’est certes à son tour autonomisée de la philosophie à partir du XVIIIè siècle, mais cela n’autorise pas pour autant la philosophie à dire n’importe quoi, comme le rappelle Kant. Sans cela, elle ne serait qu’une liberté d’opinion.

Il y aurait peut-être même une part d’illusion dans cette idée que l’autonomie vaudrait mieux que l’hétéronomie en philosophie. Il me semble plus approprié de dire que la philosophie a changé d’horizon hétéronomique, passant de celui de la religion à celui de la connaissance scientifique, le moment pivot de cette rotation pouvant se repérer dans l’efflorescence métaphysique qui commence avec Descartes et se termine avec Leibniz. Avant Descartes, la philosophie ne peut ignorer la religion ; après Leibniz, elle ne peut plus ignorer la science. Entre les deux, elle a construit des monuments métaphysiques.

Quel que soit le contexte considéré, il semble donc bien difficile de poser l’autonomie elle-même comme une valeur. En fait, si l’on revient à ce qui semblait unifier toutes les définitions qui ont été dépliées en première partie, à savoir que l’autonomie serait avant tout ce que produit l’entendement, c’est-à-dire la capacité de discerner par soi-même, en exerçant soi-même sa raison à partir des informations dont on dispose, par opposition à l’hétéronomie dans le cadre de laquelle le discernement repose sur la conformité à des normes extérieures, l’autonomie semble plutôt constituer un moyen préalable d’une autre valeur. Le discernement est en effet avant tout un moyen de prendre position, de décider, donc d’être libre. L’autonomie n’est donc pas une valeur en soi, elle n’est que le préalable de la liberté, mais ne se confond pas avec cette dernière.

Ce point doit cependant être approfondi. On sait qu’on distingue deux sortes de liberté : d’une part la liberté extérieure, formelle, qui est constituée par l’absence de contrainte et d’autre part la liberté intérieure qui correspond précisément à la possibilité de prendre position, de décider.
C’est seulement de cette dernière liberté dont l’autonomie serait le préalable, mais elle est sans doute la plus importante. En effet, quelqu’un peut très bien n’être soumis à aucune contrainte mais pourtant se trouver dans une situation de doute telle qu’il ne parvient pas décider quoi que ce soit ; il n’est pas libre en dépit de l’absence de contraintes. En revanche, un prisonnier politique reste intérieurement libre en dépit des fortes contraintes qui pèsent sur lui. Cet exemple est un peu radical mais il a le mérite de souligner où se situe précisément l’autonomie : elle est le moyen de cette liberté intérieure qui peut être préservée même lorsque l’on est confronté à de fortes contraintes.

Les soins occasionnent parfois des contraintes tout aussi fortes que celles de la situation du prisonnier politique. Certes le patient n’est en priori soumis à aucune limitation de sa liberté extérieure, hormis la notable exception des soins sous contrainte en psychiatrie. Pourtant les souffrances liées à la maladie ainsi que l’éventuelle pénibilité des soins constituent des limites souvent étroites de la liberté extérieure.

En revanche, conserver sa liberté intérieure dans de telles situations est possible tant que l’on peut prendre position par rapport aux soins. C’est ce qu’on appelle le consentement.

Il faut cependant bien comprendre que cette prise de position ne doit pas se réduire à la simple acceptation d’un programme de soins, pas davantage qu’elle ne peut consister à un choix entre plusieurs options dont le patient ne comprend pas forcément les enjeux en dépit des informations qui ont pu lui être fournies.

Respecter l’autonomie du patient dans les soins me semble donc personnellement une formule vide de sens si ce respect ne vise pas l’ambition de permettre au patient de préserver sa liberté intérieure. Il ne s’agit donc pas tant d’entendre les énoncés du patients et d’en tenir compte mais plutôt de s’engager avec lui dans une co-construction qui permettra effectivement au patient de prendre position par rapport à ses soins. Les professionnels de santé vont alimenter cette co-construction de connaissances médicales qu’ils vont formuler de manière accessibles pour le patient ; le patient va quant à lui apporter la singularité de son propre rapport à la maladie et aux soins.

Cette co-construction est évidemment constamment à réélaborer : elle est nécessairement instable, fluctuant au gré de l’évolution de l’état clinique. Elle constitue en fait le tissu même de la relation thérapeutique. Elle conduit de fait à un écart avec les protocoles de soins prédéterminés, cet écart pouvant lui-même être considéré comme un indicateur de qualité des soins.

L’éducation thérapeutique : l’autonomie plutôt que le soin ?

S’il importe donc de respecter l’autonomie du patient au sens que nous venons de préciser, c’est à dire de préalable à un consentement aux soins qui se confond avec la possibilité de rester intérieure libre, il se pourrait toutefois que le respect de cette autonomie pousse à des excès. A cet égard l’éducation thérapeutique, obligatoire dans les établissements depuis 2009, pose un certain nombre de questions.

Le Journal des Psychologues a consacré en 2012 son numéro 295 à cette question. Deux articles me semblent à cet égard particulièrement intéressants.

D’abord un article d’un cadre infirmier, Patrick Touzet, qui fustige l’insupportable ingérence du Politique dans les soins à travers l’obligation d’éducation thérapeutique. Manifestement proche du Collectif des 39, qu’il évoque dans cet article, l’auteur dénonce l’oxymore qui existe entre « éducation » et « thérapeutique » : toute éducation visant avant tout une sorte de formatage, elle s’oppose fondamentalement à tout projet thérapeutique qui doit pour sa part rester singulier.

Au-delà de cette contradiction de principe, il perçoit dans cette entreprise la suite d’un projet totalitaire qui, après avoir enfermé les professionnels de santé dans des recommandations de bonne pratique, se donne maintenant comme ambition d’aliéner les patients eux-mêmes.

Bien que son argumentation soit un peu à l’emporte-pièce, on peut reconnaître la validité de cette position. Il serait en effet inacceptable que, sous prétexte d’éducation et donc de valorisation de l’autonomie des patients, on en vienne paradoxalement à limiter leur liberté en les enfermant dans des manières de faire prédéterminées et rigides.

Toutefois, le second article, plus nuancé, montre que le problème le plus important n’est peut-être pas tant dans l’intention d’éduquer les patients, comme le dénonce ce cadre infirmier, que dans la manière de le faire. Écrit par un universitaire spécialisé en diabétologie, le Pr Grimaldi, cet article dénonce lui-aussi les dangers d’une éducation thérapeutique trop mécanique mais il laisse ouvert l’horizon d’une éducation thérapeutique qui pourrait valablement contribuer à renforcer la liberté du patient. Surtout, il déplie les préalables qui lui semblent nécessaires pour y parvenir.
Partant de l’exemple particulier du diabète, il souligne que la difficulté essentielle dans cette maladie est de convaincre les patients de se soigner alors même qu’ils n’en perçoivent aucun bénéfice tangible à court terme mais au contraire de nombreuses contraintes. L’adhésion du patient aux soins suppose donc que ce dernier ait une connaissance suffisante de la maladie pour bien comprendre l’intérêt de se soigner même quand il n’en ressent aucun signe.

Il observe cependant que cette connaissance ne peut suffire, son expérience l’ayant amené à observer que les professionnels de santé sont généralement ceux qui se soignent le moins en matière de diabète alors qu’ils sont pourtant les mieux informés. Il en déduit donc que, au-delà de la connaissance de la maladie, les ressorts de l’adhésion aux soins sont avant tout relationnels.

A cet égard, ses observations l’ont conduit à repérer quatre styles relationnels qu’il prend le temps de préciser :

- Une relation infantilisante, paternaliste, qui tend toutefois à disparaître.

- Une relation objectivante, qui se décline à son tour en deux sous-catégories :

  • Soit le médecin objective le patient, ne voyant qu’un organisme à réguler ;
  • Soit le patient objective le médecin, le réduisant à un prestataire de soins.

- Une relation qu’il qualifie de post-moderne, caractérisée par le fait qu’il n’existe plus aucune hiérarchisation des discours : la médecin apporte son expertise médicale sans chercher à convaincre ni conseiller le patient ; le patient exprime ses souhaits, son expérience et fera ce qu’il voudra. Pour articuler ce style relationnel à ce que j’ai décrit plus haut, on pourrait dire que c’est ici le triomphe de la liberté d’opinion, chaque opinion étant toute aussi valable que l’autre ; il n’y a plus de hiérarchie en fonction d’un critère de vérité.

- Une relation de partenariat, caractérisée par le fait que le médecin va tenir compte des difficultés rencontrées par le patient sans renoncer pour autant à la primauté des connaissances scientifiques et à l’intérêt d’en tenir compte.

Le style relationnel recommandé est évidemment le partenariat, qui est sans doute le plus difficile à mettre en œuvre puisqu’il suppose chez le médecin une capacité de négocier, c’est à dire ni d’imposer, ni de céder sur l’essentiel. Mais, pour revenir à notre sujet, il me semble que le principal intérêt de cet article est de bien situer ce qu’est l’autonomie du patient : ce n’est ni la demande faite à un prestataire de soins, ni la liberté d’opinion qui ne renvoient toutes deux qu’à une liberté extérieure ; c’est l’élaboration d’un choix négocié avec le médecin qui ouvre sur la possibilité d’une position subjective caractérisée par une authentique liberté intérieure dans la mesure où s’y rencontrent à la fois le choix personnel mais aussi des critères de vérité.

Je conclurai donc sur la question de l’éducation thérapeutique en disant que c’est surtout son ambition qui pose problème.

S’il s’agit d’ouvrir une nouvelle opportunité de faire vivre une relation entre professionnels de santé et malades, on ne voit pas trop ce qui pourrait lui être reprochée dès lors qu’elle se déroule dans le cadre de que le Pr Grimaldi désigne comme un partenariat. En revanche, on peut tout craindre si l’ambition de l’éducation thérapeutique est de cultiver l’illusion que le malade est autonome comme le sont les voitures de Google, c’est à dire qu’elles peuvent totalement se passer de pilote …

Conclusions

En conclusion de ces réflexions personnelles sur la notion d’autonomie, je voudrais souligner quelques points en recentrant la question sur la relation thérapeutique. `

Tout d’abord l’autonomie est avant tout la prise en compte d’une capacité d’entendement, c’est à dire de la reconnaissance que la personne, le groupe, voire le dispositif technique auquel on reconnaît cette autonomie est à même de faire des choix fondés sur une analyse rationnelle de sa situation. A ce titre, on peut dire que reconnaître l’autonomie de l’autre signifie que l’on accepte a priori la possibilité que l’autre exprime un autre point de vue que le nôtre. Dans le cadre de la relation médecin malade, cette reconnaissance est évidemment essentielle, et d’autant plus en psychiatrie.

Pour autant, reconnaître l’autonomie de l’autre n’équivaut pas à sacraliser ses énoncés. Il me semble en effet que l’autonomie n’est pas une valeur en soi mais un moyen. En médecine, elle est le moyen pour le patient de préserver sa liberté intérieure, c’est à dire la possibilité de prendre position par rapport aux soins au-delà d’une acceptation passive qui ne serait qu’une violence. C’est cette liberté intérieure qui constitue essentiellement la valeur à laquelle contribue l’autonomie. Or, si l’autonomie doit être respectée, la liberté intérieure est à conquérir ; elle est exceptionnellement donnée d’emblée.

Du fait qu’elle sollicite les capacités d’entendement du patient, cette liberté intérieure suppose que ce dernier dispose d’informations suffisantes pour argumenter ses choix. Ces informations sont généralement fournies par les professionnels de santé et les programmes d’éducation thérapeutique peuvent entrer dans ce cadre d’information des patients.

Toutefois, cette mise en jeu de l’entendement du patient, le respect qu’en ont les professionnels ne suffisent pas à construire une capacité de prendre position chez le patient. Sa prise de position par rapport aux soins intègre aussi d’autres ressorts, notamment affectifs, transférentiels. Ne pas en tenir compte, voire le nier, risquerait fort de produire une sévère dégradation de la qualité des soins.

Tout le problème de l’éducation thérapeutique s’articule donc selon moi à ce point : s’il est souhaitable, voire nécessaire, que le patient dispose d’informations lui permettant de réfléchir valablement à sa situation, encore faut-il qu’être malade ne se résume pas à savoir de quoi l’on est malade et à accumuler de solides connaissances sur la maladie. Il est en outre nécessaire que, au-delà du savoir, le rapport à la maladie puisse s’élaborer dans une relation à des professionnels capable d’entendre la singularité de ce rapport au delà des aspects stéréotypés, et donc éventuellement monotones, qu’il peut présenter pour eux.

Le danger de l’éducation thérapeutique serait donc que, en valorisant davantage l’autonomie que la liberté, le savoir universel plutôt que l’expérience singulière, elle n’en vienne à priver le patient de cette capacité d’élaborer son rapport à la maladie, ce processus d’élaboration étant la substance même de sa liberté.

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