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Dire et penser la psychose : gageure ou nécessité ?

Journée de réflexion de l’Unité de Jour de Psychiatrie du secteur 6 des Yvelines 78100 St Germain-en-Laye

D 9 mars 2017     H 08:44     A Jean-Jacques Bonamour Du Tartre     C 0 messages


En proposant ce thème pour cette journée de réflexion, j’ai senti rapidement que le projet aurait du mal à prendre, car paraissant trop difficile ou risqué ; mais comme j’étais assez convaincu et toujours capable d’un certain entêtement, j’ai fini par emporter le morceau, comme on dit, et je vous remercie tous d’avoir bien voulu apporter votre contribution à la construction et la réalisation de cette journée.

Pourquoi donc y tenais-je autant ?

Parce que, au soir de ma carrière hospitalière comme médecin responsable de l’Unité de Jour, il m’a paru nécessaire et légitime de tenter d’énoncer comment la fréquentation des patients, de leur famille, de tous les soignants qui ont participé à cette aventure, a pu m’interroger et m’interroge encore sur la nature des troubles en question et sur les manières d’aider les personnes qui en souffrent.

Et particulièrement à une époque où les modalités de soins sont de plus en plus pressées de se standardiser, de répondre à des critères de conformité qui empiètent inévitablement sur la liberté d’invention du soin, pourrait-on dire…

Autrement dit, l’expérience de l’Unité de Jour est celle de la rencontre avec un problème des plus complexes, dont on voudrait aujourd’hui qu’il soit résolu simplement avec des moyens réduits, alors qu’à mon sens, la réalité de ce problème est qu’il échappe toujours peu ou prou, qu’il est même difficile à nommer, et a fortiori à penser, malgré la multitude des travaux scientifiques sur le sujet, comme si le fait même de le dire et penser était un défi à relever sans cesse, un tonneau des Danaïdes de la psychiatrie.

Au premier chef, comment résoudre le problème de la nomination ?

Difficile à nommer : lors de la préparation de cette journée, la question des termes utilisés nous a à nouveau beaucoup interrogés. Nous avions déjà rencontré cet embarras (j’associe fortement le sujet qui nous occupe aujourd’hui avec la notion d’embarras…) lorsqu’au début des années 2000, nous avions travaillé en équipe sur la manière dont on pouvait s’acquitter au mieux de l’obligation d’information que les nouvelles lois nous imposaient, assortie du droit d’accès au dossier pour tout patient. Il m’avait paru alors évident que c’était loin de rendre service au patient que de lui livrer un dossier, qui , fatalement, serait pour lui peu lisible, voire incompréhensible, et la seule information qui puisse rendre effectivement son office ne pouvait provenir que du contact direct avec le patient, au travers d’un discours dédié à ce patient-là en particulier.

En ce qui me concerne, le terme de psychose (ou ses dérivés) m’a toujours paru le moins mauvais, bien qu’insatisfaisant malgré tout ; et nous avions tenté d’en définir les contours dans un document écrit qu’il m’est arrivé d’utiliser assez souvent lors d’un entretien avec un patient ou sa famille, document intitulé « en savoir plus sur les angoisses et troubles psychotiques », qui est à votre disposition aujourd’hui.

Le choix s’était porté sur ce terme quelques années auparavant, lorsque j’avais proposé de désigner l’Unité de Jour comme la Maison de la Psychose et de la Culture, un peu comme une boutade, mais pas seulement : cet énoncé fut une manière de pointer que c’est la psychose qui nous occupait et nous occupe encore, et qu’il nous fallait y travailler pour la tirer du côté de la culture, de l’élaboration, de la pensée, de la connaissance, du partage, de la création à tout prix, presque, pour qu’elle ne reste pas juste un sujet d’angoisse, si ce n’est d’horreur, comme elle peut l’être aussi, une interminable tragédie de solitude et de désespoir.

Ce terme m’a en tout cas toujours paru préférable à tous les autres, car plus acceptable, en tant qu’il appartient également au vocabulaire courant, littéraire ou journalistique, notamment, alors qu’un comme celui de schizophrénie, par exemple, est très connoté du côté de la pathologie à vie et de la question de la dangerosité, qui vient malheureusement très vite quand on en vient à parler des affections psychiatriques : celui qu’on appelait l’insensé ou le forcené il y a quelques décennies, se nomme trop souvent aujourd’hui le schizophrène, en tant qu’il serait très volontiers un sujet violent et imprévisible dans l’imaginaire social.

Autrement dit, il nous a paru indispensable de proposer un nom pour cette réalité humaine source de bien des souffrances, en même temps que nous sont également apparus tous les écueils, toutes les difficultés induites par cette entreprise de nomination et d’explicitation : nommer est déjà une manière de faire entrer une question dans le champ de la connaissance, sous réserve qu’on s’attèle à en explorer les contenus et à en formuler des conceptions, c’est aussi prendre le risque de la réduction et du mésusage.

La psychose, objet de méconnaissance, de déni ou de rejet

C’est un peu le pari audacieux que nous tentons aujourd’hui, sous cette forme d’une journée où patients et professionnels sont une fois encore ici conviés à partager leur réflexion, et ce n’est pas un hasard si nous procédons ainsi : il nous parait évident que la pratique psychiatrique a pu considérablement évoluer depuis qu’elle a accordé une importance croissante à ce qu’on a appelé « la compétence du patient », c’est-à-dire au savoir propre du patient sur son problème, qu’aucun psychiatre ne saurait avoir acquis, puisqu’il est le psychiatre, justement, et pas le patient ! Mais plus encore, il me semble qu’avant la compétence du patient, s’est imposée la nécessité de porter attention au vécu de ce patient au travers de sa parole, patient dont on a longtemps pensé qu’il n’avait guère de conscience de ses troubles. Le patient en question n’est pas qu’un porteur de symptômes, pourrait-on dire, il est aussi une personne qui nous apprend quelque chose d’une réalité humaine différente de la norme dominante, induite par ce qu’on peut appeler psychose ; une personne qui doit se coltiner avec un problème qui est fatalement l’objet d’une méconnaissance insistante, d’un déni parfois inébranlable, et d’un fréquent rejet de toutes parts.

Ainsi pourrait-on déjà énoncer que la psychose peut être une affection à caractère fluctuant, faisant alterner des moments où le sujet est dominé par des troubles dont il nie ou minimise alors l’existence, et des moments où lui revient la conscience généralement douloureuse d’une difficulté à être et à se penser, tellement douloureuse qu’elle est parfois totalement dissuasive de toute parole trop précise. En même temps qu’elle est porteuse d’une étrangeté dérangeante, au point que sans doute personne ne souhaite a priori en savoir quelque chose, à moins d’être directement concerné en tant qu’usager ou en tant que professionnel, ou peut-être par le besoin de création artistique…

De l’utilité du flou artistique en matière de diagnostic

D’où une première constatation issue directement de notre pratique de psychiatre, c’est que, contrairement à un certain discours contemporain, affirmant qu’on ne peut pas soigner quelqu’un sans lui avoir énoncé un diagnostic, il nous arrive très souvent, le plus souvent, même, d’installer des soins pour un patient en faisant l’économie de tout énoncé, et en assumant une relation thérapeutique marquée par ce que l’on peut appeler un « non-dit de connivence », traduisant la réalité assez banale de l’évitement consenti de part et d’autre des termes susceptibles de faire inutilement violence.

Le patient comme le psychiatre sont tacitement d’accord pour laisser de côté une énonciation précise d’un diagnostic médicalisé, tout comme ils peuvent l’un comme l’autre consentir à faire également l’effort d’une désignation de certains symptômes : explorer la nature d’une angoisse, reconnaitre des sentiments persécutifs, des phénomènes hallucinatoires, ou encore l’insistance d’idées noires si ce n’est suicidaires, ce travail de qualification fait partie de la langue commune que patient et psychiatre construisent ensemble au fil de leurs rencontres (et au-delà, avec l’ensemble des professionnels).

Et nombreux sont les patients qui acceptent une relation de soins, et notamment un suivi et une prescription, sans qu’il soit nécessaire de leur faire un cours sur la psychose sous toutes ses appellations, loin de là… Ce qui n’empêche pas qu’il peut être nécessaire d’affronter le sujet de temps à autre à visage découvert, surtout à une époque où il est d’un côté surmédicalisé, de l’autre fondu dans des notions évasives comme celles de santé mentale ou de bien-être, qui sont à l’évidence une manière d’éluder le sujet.

-Le psychiatre est le garant de la réalité du « fait psychotique »

D’où également une interrogation sur ce qui rend cette connivence possible, et là, c’est du côté de la représentation de la fonction du psychiatre qu’il faut peut-être aller chercher : j’émets l’hypothèse que le psychiatre incarne l’existence et la consistance irréductibles de ce que je désignerai comme le « fait psychotique », qu’en d’autres temps on aurait appelé sans doute tout autrement, « folie » tout simplement, ou aliénation, ou autres encore…

La sagesse populaire ne s’y trompe pas, quand elle considère le psychiatre aussi fou que son patient. Autrement dit, accepter de voir régulièrement un psychiatre (voire un psychologue ou un infirmier, malgré certaines nuances), c’est avoir consenti au moins a minima de concevoir qu’on était touché par la question de la folie en nous : je dis folie en tant que ce vocable est un terme trivial, dont le champ d’application s’étend de la folie normale, créatrice ou récréative, à la folie menaçante et même potentiellement destructrice.

C’est aussi admettre qu’un sujet, le psychiatre, atteste qu’il s’agit d’un objet d’étude et de connaissance, ce bien avant qu’il ne s’acquitte de la mission que lui confie la société, celle de contenir la dimension parfois très destructrice de l’expérience psychotique, tant pour le sujet lui-même que pour les entourages, familial ou social.

En quoi consisterait ce fait psychotique ?

Pour moi, le fait psychotique représente cette réalité de notre fragilité toute humaine et toute langagière de sujet qui a toujours besoin de construire du sens pour que sa vie soit supportable, et de la raccrocher à une histoire : nous sommes des êtres de parole qui avons un besoin endémique et insatiable de nous situer dans une histoire, dans des histoires que nous nous racontons à l’infini et que nous remanions à l’envi, tout au long de notre existence. Langage, sens et histoire nous sont quasi consubstantiels, en quelque sorte…

Or, notre réalité toute humaine comporte également que ce sens nous échappe parfois, tantôt transitoirement, tantôt durablement, pour nous laisser alors dans un tragique sentiment de désarroi, d’angoisse existentielle majeure, où nos repères et nos orientations paraissent s’émousser, se dissoudre même, où le sens des mots et des choses semble se désorganiser, si ce n’est se disloquer. Notre histoire nous échappe, le monde devient alors ininterprétable, si ce n’est invivable…

Quelle que soit l’idée qu’on peut avoir de la cause des troubles psychotiques (et l’on voit bien à quel point aujourd’hui la tendance est de vouloir enfouir dans la chair du corps, et particulièrement dans celle du cerveau, l’origine et l’explication de cette terrible réalité), il me semble que l’on ne peut faire l’économie d’une manière de penser ces effets de psychose, de s’en faire une représentation en termes de vécu qu’on pourrait dire phénoménologique, si l’on veut faire savant : je ne crois pas qu’on puisse aider le sujet en proie à de telles difficultés à vivre en n’ayant de son problème qu’une vision neuro-biomédicale, il me semble que la responsabilité du psychiatre et de tous les soignants en psychiatrie, derrière ou devant lui, comporte de construire des images, des représentations de l’état immédiat dans lequel est plongé le patient en crise, par exemple. Angoisse massive, perte de limites, désorganisation de la pensée, faillite de la fonction contenante, toutes ces expressions et bien d’autres encore ont pour effet de qualifier, c’est-à-dire de tenter de mettre une pensée sur un phénomène qui met en péril ou en échec la raison et la possibilité d’une perception partagée de la réalité.

Le trouble psychotique aigu met en scène une altération radicale, il nous confronte à un autre radicalement étrange et étranger, et pourtant également un autre nous-même : c’est sans doute ce que comprenait le terme aujourd’hui dépassé d’aliénation, désignant ce processus qui fait qu’on devient « autre »…

De la difficulté à caractériser la psychose…

La psychiatrie moderne s’est constituée dans le courant du 19ème siècle et tout au long du 20ème, à partir du travail d’observation soigneuse de nos prédécesseurs, ces médecins précurseurs qui ont défriché le champ de la pathologie que « l’asile d’aliénés » recevait alors, le plus souvent pour des séjours se confondant avec leur vie entière. Ce que certains ont pu dénoncer aussi comme un grand enferment a contribué à ce que naissent les conditions d’une exploration « scientifique », permettant peu à peu que le sujet de la folie sorte du seul domaine de la croyance ou du surnaturel, et que se développe la réflexion psychopathologique, c’est-à-dire une manière de tenter de comprendre comment ça marche, quels sont la nature et les ressorts du processus en cause.

Ceci nous a légué la nosographique classique (la description des maladies observées à l’asile essentiellement), au travers de laquelle tous les professionnels de la psychiatrie ont été formés.

Et sans doute que cette nosographie a constitué une étape importante pour que naissent la psychologie, on devrait sans doute plutôt dire les psychologies, la ou les psychanalyses, qui se sont attachées à explorer la face cachée de la lune, en quelque sorte, notamment au travers de la théorisation de l’inconscient et des mécanismes qui peuvent s’y développer.

Mais la personne souffrant de troubles psychotiques et le fou de l’asile d’il y a cent ans n’ont plus grand-chose à voir, au moins au premier abord : on ne saurait mettre sur le même plan la vie recluse des malades des grands asiles départementaux de l’époque classique, avec la situation de ceux qui ont été malades parfois gravement, mais qui ont pu « récupérer » avec le soutien des médicaments et des prises en charge, et garder une insertion familiale et sociale souvent fragile et incertaine, mais réelle.

La psychose, une maladie ou une donnée humaine ?

Il y a une vingtaine d’années, j’ai entendu lors d’un colloque le Dr Vassilis Kapsambelis, psychiatre à l’ASM 13, énoncer une parole qui pour moi a fait mouche alors : il disait alors qu’à l’hôpital, nous soignions les personnes malades de psychose, mais qu’elles constituaient une toute petite population par rapport à celles des personnes affectées par la psychose sans pour autant en être devenues malades.

Par ailleurs, le suivi au long cours de patients qui furent gravement malades de psychose, pour certains, nous permet de constater qu’ils sont également susceptibles de se rétablir d’une façon parfois inattendue, au point que les phénomènes psychotiques « classiques » semblent avoir rétrocédé, presque disparu au moins transitoirement, ou qu’en tout cas, ils ont développé une aptitude à « en faire leur affaire », à ne pas s’en trouver débordés, moyennant certains étayages durables dont on ne saurait minimiser l’importance.

Ces points revêtent une certaine importance, car ils sont venus percuter certaines conceptions établies qui avaient cours lors de mes études, par exemple, dans lesquelles psychose et maladie déclarée étaient congruents, et l’aggravation progressive presque la règle.

Autrement dit, on ne peut sans doute plus se satisfaire des modes de pensée hérités de l’époque classique, et il nous incombe peut-être de proposer des repères permettant de qualifier le champ de la psychose, en tant qu’il va du « normal » apparent au plus pathologique, de la psychose « compensée » à celle qui achoppe sur la voie du rétablissement, par exemple.

Que dire d’un fonctionnement psychique marqué par la psychose ?

Ce qui va suivre n’est qu’une proposition, que je vous soumets aujourd’hui en comptant qu’elle soit critiquée et enrichie, au risque qu’elle soit même totalement réfutée : mais il m’a semblé opportun de l’énoncer, comme une manière de tenter de sortir de l’embarras persistant que nous rencontrons quand il nous est demandé de décrire cet objet central de la psychiatrie.

Il me semble que le caractère psychotique d’un fonctionnement psychique est repérable aux éléments suivants :
- 1/ Une angoisse importante, souvent difficile à décrire par la personne, au point qu’elle peut être tout à fait méconnue, parfois centrée sur un sentiment de perte de contact avec soi, son être, son corps ;
- 2/ Une tendance aux vécus persécutifs, c’est-à-dire à un sentiment extensif poussant la personne à penser que les autres ont des intentions ou des pensées hostiles ou négatives à son endroit ;
- 3/ La tendance à la surinterprétation, c’est-à-dire que beaucoup de choses perçues ou ressenties sont surchargées de sens prenant souvent le pas sur toute réalité partagée ;
- 4/ Dans le même esprit se manifeste souvent une tendance au déni et à la projection, c’est-à-dire à une tendance à ne pas reconnaitre ses propres pensées ou agissements, ou encore à en attribuer à autrui la source et la responsabilité ;
- 5/ Un vécu « mélancolique », c’est-à-dire une image souvent très négative de soi, volontiers assortie d’un sentiment de faute commise dans un passé lointain, à laquelle on ne peut échapper ;
- 6/ Un fonctionnement psychique plus souvent marqué par le recours à la rupture plutôt qu’à la stabilité ou à la fluidité ;
- 7/ Une vulnérabilité relationnelle, sociale et matérielle généralement plus marquée, du fait d’un rapport distordu à la réalité, résultante des manifestations décrites ci-dessus, parfois lourdes de conséquences.

Il ne vous aura pas échappé que j’ai écarté de ce descriptif les notions de délire ou encore d’hallucinations : il ne s’agit pas d’un oubli ou d’une censure, mais plutôt l’effet de ma conviction que nous avons trop tendance à nous polariser sur ces éléments classiques, alors qu’ils ne me paraissent pas de « bons indicateurs » de l’état de santé d’une personne : on peut très bien avoir des pensées folles, des voix qui vous parlent dans la tête et se porter relativement bien, malgré la gêne inévitablement induite…

Par ailleurs, nombre de personnes affectées par un mode de pensée psychotique n’ont pour autant pas d’hallucinations, ou bien gardent jalousement leurs idées folles sans en partager quoique ce soit, surtout avec un psychiatre, dont les réactions sont parfois imprévisibles, on le sait bien !

A l’origine, « l’hyper-signifiance » ?

Comme je le disais précédemment, il me semble que la psychanalyse nous a montré à quel point nous sommes très dépendants du langage, des mots, des représentations de tout ordre, conscients et inconscients, et de la nécessité compulsive d’ordonner notre perception du monde en un sens suffisamment cohérent pour chacun de nous, et si possible un tant soit peu partageable.

Ceci suppose que notre rapport au langage est opérant dans cette dimension d’un sens partageable, condition sans doute nécessaire à la mise en récit et en histoire : mais cette condition qui parait comme une évidence implicite pour la plupart des gens est à mon avis mise à mal par le fait psychotique. Dans ce cas de figure, un obstacle s’interpose dans le fonctionnement usuel du langage, qui fait en quelque sorte plus « signe » que sens.

Pour une personne en pleine crise psychotique, tout un tas de choses font signe, sont porteuses d’un message de nature instable et plus ou moins indécodable, ce qui est souvent source d’une angoisse et d’une perplexité majeures, ou encore du sentiment étrange d’être au centre d’un système aux intentions extrêmes, entre persécution et exaltation…

C’est ce que j’ai appelé le phénomène d’hyper-signifiance, j’espère qu’on me pardonnera ce néologisme, phénomène qui me semble toujours infléchir la façon d’être et de penser de la personne affectée par la psychose, et tend à le plonger dans une solitude et une souffrance persistantes.

Au fond, on pourrait dire que le sujet normalement névrosé a la possibilité et le besoin de croire au langage comme vecteur de sens et de consistance de son être : nous sommes faits autant de mots articulés que de cellules, organisés dans une grammaire assez rigoureuse.

A contrario, le sujet touché par la psychose connait des moments où cet accès à un sens suffisamment stable s’effrite, avec des niveaux d’intensité et de durée très variables, allant du fugace ou de l’imperceptible pour les autres, à des états de grande maladie chronique et invalidante.

Mais surtout, il aura pour tâche titanesque d’intégrer à son existence tous ces éléments hautement perturbants, et de leur faire une place qui ne soit pas par trop envahissante : il me semble que c’est là que les soignants de la psychiatrie trouvent leur pleine légitimité, dans cet accompagnement assidu et attentif, où les questions de la bonne distance et de la parole juste se posent à chaque rencontre.

La familiarité que les professionnels développent au fil du temps avec les troubles psychotiques constitue une aide précieuse à ce sujet, tout comme le travail de représentation de la psychose qu’ils font pour eux-mêmes tout au long de leur exercice.

C’est aussi la condition d’un espoir possible, tant pour les patients que pour les professionnels.

Au-delà des connaissances dites scientifiques, la nécessité de construire une représentation de la folie…

Car en fait, s’il est indispensable que nous ayons acquis et entretenu des connaissances sur la psychose, elle représente un phénomène humain qui ne se laisse jamais saisir ni simplement, ni complètement, et je crois pouvoir affirmer que chaque professionnel se trouve, à chaque rencontre avec son ou ses patients, renvoyé à ses chères études, et commis à réinventer une manière d’écouter, de dire, de faire, qui sans doute s’étaye sur son expérience précédente, mais n’en est pas la simple somme.

Il nous est souvent reproché à nous, les psychiatres, de ne jamais expliquer ce que nous faisons et de ne jamais être d’accord entre nous ; sans doute avons-nous à balayer un peu devant notre porte pour y remédier, mais je crois également et fermement que la psychose nous renvoie à chaque fois à une énigme, celle de notre rapport au langage notamment, et à la nécessité de nous inventer notre petite cuisine, nécessaire à alimenter la relation de soins que nous souhaitons établir avec nos patients.

Cuisine généralement étayée par des connaissances, certes, mais qui a aussi une dimension irrationnelle, poétique ou imaginaire, quelque chose qui nous permet de « délirer nos patients », comme je l’avais écrit il y a quelques années, c’est-à-dire de les réinventer à notre sauce, en incorporant cette dimension psychotique à leur être sans pour autant ne les considérer que comme des malades.

La cuisine a toujours eu beaucoup d’importance dans cet hôpital de jour, tout comme le partage, et je suis heureux de pouvoir évoquer aujourd’hui encore mes recettes personnelles.

Pour conclure…

La préparation de cette journée m’a plongé dans un doute persistant sur son bien-fondé : y avait-il en fait une sorte de tabou du dire autour de la psychose, barrant tout projet comme celui-ci ? La difficulté d’un échange ouvert à son propos n’était-elle pas trop élevée pour nous ?

J’ai bien sûr tenté de me rassurer en me disant que nous avions ici de l’expérience dans les sujets difficiles, et que nous pouvions prendre ce risque.

Mais en fin de compte, je me suis dit en préparant mon intervention que la vraie difficulté procédait surtout du caractère profondément intime du sujet proposé : dire et penser la psychose, dire et penser sa psychose, selon qu’on est psychiatre ou patient, c’est tenter d’expliciter et de partager quelque chose lié à notre particularité la plus secrète. Comment les choses font sens ou pas pour chacun de nous, comment et pourquoi se produisent certains échappements de sens, comment y résistons-nous ?

Sujet d’une impressionnante complexité, qui semble se reposer, à chaque nouvelle situation, et nous contraindre à sortir des sentiers battus, des connaissances maintes fois vérifiées, pour aller voir si une création de parole est possible entre cette personne-là, patient, et ce soignant-là, psychiatre ou autre, qui pourra faire office de premier et peut-être ultime secours.

Sujet qui ne peut sans doute n’être abordé qu’entre initiés, tant la peur induite par le risque de perte de sens fait que la société ne peut en reconnaitre la nature, mais seulement le marginaliser.

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