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Position et fonction du diagnostic en psychiatrie

D 1er juin 2016     H 09:03     A LABOUTIERE Jean-Jacques     C 0 messages


 

 

Je [1] remercie les organisateurs de cette journée qui m’ont demandé de déplier les questions touchant au diagnostic en psychiatrie telles qu’elles émergent des travaux menés sur le référentiel du métier de psychiatre [2] élaboré par la Fédération Française de Psychiatrie.

Je rappelle pour ceux qui n’y auraient pas participé que ce référentiel métier a été un travail collectif réunissant des représentants de toutes les associations scientifiques et des syndicats membres de la FFP. Se trouvaient donc autour de la table aussi bien des psychiatres d’adultes que des pédopsychiatres, des psychiatres libéraux que des hospitaliers, voire quelques universitaires parmi les rares qui manifestent encore leur soutien à la FFP.

Ce travail s’est déroulé en trois phases. La première de l’automne 2011 au printemps 2012 avait pour but d’évaluer la pertinence de rédiger un référentiel du métier de psychiatre et de dégager la méthodologie qui permettrait d’y parvenir.
La seconde phase, de l’automne 2012 au début du printemps 2013, a permis de construire ce référentiel métier. Quatre groupes de travail se sont réunis régulièrement durant cette période pour se charger d’un des quatre chapitres qui avaient été déterminés à l’issue de la phase préparatoire. Pour mémoire, ces quatre chapitres sont les suivants : tronc commun des compétences du psychiatre, compétences en fonction des pratiques, compétences complémentaires en fonction de publics particuliers et enfin perspectives d’évolution du métier.

La dernière phase du travail, dont on m’a demandé de me charger plus particulièrement, a consisté à unifier la rédaction des différents chapitres et s’est déroulée au cours du printemps 2013. Ce travail de rédaction a été validé par chacun des groupes de travail et le texte final, préalablement diffusé à l’ensemble des organisations membres de la FFP, a été adopté par le Conseil d’Administration de cette dernière en juillet 2013.

La réflexion sur le diagnostic a été menée dès la phase préparatoire, c’est-à-dire dans le cadre d’un groupe de travail très large, réunissant les représentants de toutes les associations, puis approfondie dans le cadre du groupe plus restreint qui était en charge de la réflexion sur le tronc commun des compétences du psychiatre. Ces éléments soulignent que les positions sur le diagnostic exposées dans le référentiel métier ont donc fait l’objet d’un très large consensus parmi tous les participants.

Une démarche clinique particulière

Le diagnostic psychiatrique s’inscrit dans une démarche clinique particulière qui se distingue de la démarche clinique médicale sans s’y opposer radicalement non plus. En effet, ce qui caractérise le mieux le métier de psychiatre est avant toute chose une clinique spécifique, caractérisée par la capacité de soutenir constamment un abord multidimensionnel du patient. Par ce terme, le référentiel métier veut signifier que le psychiatre articule constamment au moins les trois niveaux de lecture clinique suivants : d’abord un abord médical, ensuite un abord psychodynamique, enfin un abord environnemental.
L’abord médical consiste à recueillir l’anamnèse ainsi que les signes et les symptômes présentés par le patient pour parvenir à un diagnostic. Les signes et symptômes ainsi recueillis concernent tout autant le corps que la clinique psychopathologique. En effet, s’il n’intervient pas directement sur le corps, le psychiatre reste médecin et doit savoir en déchiffrer les manifestations puisqu’il est aussi un spécialiste du diagnostic différentiel des pathologies somatiques pouvant emprunter une expression psychiatrique bien qu’il ne prenne généralement pas ces dernières en charge au niveau de la thérapeutique.

L’abord psychodynamique vise à décrypter les mouvements de la vie psychique du patient dans le cadre de la relation thérapeutique. Cette dimension de la clinique se fonde sur une formation théorique proposant un ou plusieurs modèles explicatifs des troubles observés. Aucune théorie ne permettant de rendre compte de l’ensemble des troubles qui peuvent se rencontrer en psychiatrie, le psychiatre aura éventuellement à décider sur quelle théorie il juge le plus judicieux de s’appuyer au cas par cas.

Enfin l’abord environnemental cherche tout autant à explorer la résonance du patient avec son environnement qu’à ajuster sa position aux contraintes de l’entourage affectif ou professionnel du patient, aux conditions de la demande de soins, aux impératifs médico-légaux ou judiciaires.
Ces trois abords du patient constamment articulés, qui renvoient au modèle bio-psycho-social, n’excluent pas que d’autres niveaux de lecture viennent encore enrichir la clinique, soit en fonction des références théoriques du psychiatre, soit en fonction de publics particuliers (enfants et adolescents par exemple). Ces trois niveaux de lecture sont en revanche irréductibles pour caractériser la clinique psychiatrique par rapport à la clinique somatique.
Cette triple lecture clinique suppose en outre que l’une des dimensions soit mise en avant dès les premières rencontres avec le patient afin de produire chez ce dernier un questionnement de nature à entrainer un décalage de ses propres représentations du trouble dont il est affecté. Cette priorité accordée à l’une des trois dimensions de la clinique et le questionnement qu’elle est supposée produire chez le patient constitue le premier temps thérapeutique de la rencontre. Par exemple, à un patient adressé pour une évaluation de son traitement psychotrope, la mise en avant de la dimension psychodynamique peut permettre d’ouvrir ce questionnement ; il en va de même pour un patient convaincu que son trouble est essentiellement réactionnel à des événements dont il se sent affecté. Mais la réponse peut aussi être très médicale, et donc se traduire par une prescription médicamenteuse, si le psychiatre observe que le patient s’est lui-même enfermé dans une explication psychologique de son trouble dont il ne veut pas sortir.

On observe donc ici une autre particularité de la démarche psychiatrique : le temps clinique et le temps thérapeutique se superposent, alors qu’ils se succèdent en médecine somatique, le passage de l’un à l’autre étant précisément constitué par l’énonciation du diagnostic.

Dans certaines circonstances, il peut arriver qu’il soit impossible au psychiatre de soutenir par lui-même simultanément ces différentes dimensions de l’abord du patient. Dans ce cas, il peut faire appel à un autre professionnel afin de mettre en œuvre une prise en charge à plusieurs, chacun des professionnels privilégiant un abord différent du patient.

Par exemple, dans le cas d’un patient présentant d’importantes co-morbidités somatiques, un psychiatre se chargera plus particulièrement de l’abord médical, un autre de l’abord psychodynamique. Ou bien, pour un patient sous main de justice, un psychiatre se chargera plus particulièrement des aspects médicamenteux et administratifs alors qu’un autre se consacrera plutôt à la dimension relationnelle des soins.
Toutefois, il convient d’insister sur le fait que les professionnels impliqués ne limitent pas pour autant leur abord du patient à une seule dimension. Ce type de prise en charge à plusieurs consiste à mettre l’accent sur une dimension particulière mais sans pour autant renoncer aux autres.

En conclusion de ce premier point, le référentiel métier propose donc d’établir une distinction nette entre la clinique médicale somatique et la clinique psychiatrique qui peut se représenter par une image géométrique. La clinique somatique se développe sur une ligne déroulant l’apparition, l’évolution et la disparition de symptômes qui vont être regroupés en syndromes pour parvenir à un diagnostic. La clinique psychiatrique en revanche se déploie dans un espace multidimensionnel, à trois dimensions au moins, mais éventuellement davantage en fonction des références théoriques du psychiatre ou des nécessités propres au public pris en charge.

On voit cependant par cette image que cette conception de la clinique ne s’oppose pas à une conception strictement médicale. Cette dernière est complètement prise en compte mais ne constitue qu’une dimension, certes indispensable mais insuffisante, de la clinique psychiatrique.

Position et fonctions du diagnostic

Le diagnostic est une notion médicale. Dans le cadre de cette clinique multi-référencée, il se situe donc uniquement dans la dimension médicale de la clinique. Sa fonction première reste donc comme partout en médecine de situer le patient dans le cadre d’une nosographie.

Le référentiel métier n’est pas entré dans les questions touchant aux classifications elles-mêmes. Pas davantage que tout psychiatre, aucun des membres des différents groupes de travail n’ignorait la crise des classifications actuelle mais le but du travail était de décrire les compétences indispensables au métier de psychiatre et non pas de prendre position dans le débat sur les classifications qui constitue un autre niveau de réflexion.

Dans la mesure où il ordonne la dimension médicale de la clinique, il convient de rechercher le diagnostic dès la première rencontre avec le patient. En effet cette première rencontre a prioritairement pour but de mettre en place le triple niveau de lecture dans lequel viendra s’inscrire progressivement la clinique. C’est précisément par la recherche d’un diagnostic dès la première rencontre que va se mettre en place le niveau de lecture médical de la clinique qui va s’articuler avec les niveaux psychodynamiques et environnementaux qui vont être installés simultanément.

Cependant, ce diagnostic présente des particularités par rapport au diagnostic médical en médecine somatique. Ces particularités peuvent se décrire d’une part dans la dimension médicale, d’autre part dans l’espace multidimensionnel de la clinique psychiatrique.

D’un point de vue strictement médical tout d’abord, le diagnostic est généralement beaucoup plus évolutif qu’en médecine somatique. Il n’est en tout cas jamais complètement figé. Le fait même que la clinique se donne rarement à voir d’emblée mais émerge généralement de manière progressive au fil des consultations suppose impérativement la liberté de pouvoir toujours remettre le diagnostic en cause. Le diagnostic est indispensable à chaque instant de la prise en charge pour situer le patient sur le plan nosographique mais il ne doit pas pour autant le fixer une fois pour toutes dans une position pathologique.

De ce point découle que le fait de communiquer un diagnostic au patient, ou à ses parents quand il s’agit d’enfants, suppose une grande prudence, l’énonciation du diagnostic pouvant éventuellement provoquer un effet de fixation dans une position pathologique. Les précautions devant la communication du diagnostic sont d’autant plus nécessaires que le diagnostic psychiatrique ne renvoie généralement pas à une étiologie, de sorte qu’il n’est pas spontanément évident qu’il fasse sens pour le patient. Or il est évident qu’il ne peut valablement être communiqué au patient que s’il fait sens pour lui. Donner un diagnostic au patient en psychiatrie comme en médecine, c’est considérer le patient comme actif dans ses soins et l’inviter à y participer, non pas l’enfermer dans une pathologie.

Au-delà de l’abord médical, dans l’espace de la clinique psychiatrique considérée dans toutes ses dimensions, le diagnostic présente une autre particularité essentielle : du fait même qu’il ne se situe que dans une seule dimension de la clinique, le diagnostic ne peut suffire à déterminer les modalités de la prise en charge en psychiatrie. Cette dernière doit en effet impérativement intégrer les données cliniques issues des deux autres niveaux de lecture, psychodynamique et environnemental, afin d’élaborer des indications thérapeutiques adaptées au cas précis de chaque patient.
On voit donc que la fonction du diagnostic est radicalement différente en psychiatrie de ce qu’elle est en médecine somatique.

Le schéma médical classique s’inscrit dans la séquence linéaire classique signes, diagnostic, traitement. Même s’il suppose des ajustements en fonction des particularités de chaque patient, le traitement reste essentiellement ordonné au diagnostic. De ce fait, il est possible d’envisager de le codifier dans un protocole qui viendrait décrire, de manière certes assez idéalisante, le meilleur traitement possible devant un diagnostic donné.

Une telle ambition est impossible en psychiatrie car le diagnostic ne fait ici que la moitié du chemin qu’il fait ailleurs en médecine : seulement cette partie qui va depuis les signes cliniques jusqu’au diagnostic ; en revanche, il ne fait pas cette autre partie du chemin qui va du diagnostic aux traitements recommandés. La fonction du diagnostic n’est donc pas de déterminer le traitement mais de soutenir la dimension médicale d’un espace clinique multidimensionnel. C’est à ce titre qu’il est indispensable. Les modalités de la prise en charge s’élaborent en revanche à partir de l’intégration des deux autres dimensions de la clinique, psychodynamique et environnementale, qui sont tout aussi nécessaires à déterminer les mesures thérapeutiques proposées au patient.

Conclusions

En conclusion, le référentiel métier soutient une conception multidimensionnelle de la clinique psychiatrique qui la distingue de la clinique médicale somatique sans réfuter cette dernière, la clinique médicale constituant l’une de ces dimensions.

Le diagnostic s’inscrit dans cette dimension médicale. Le rechercher dès la première rencontre avec le patient, l’interroger constamment, le remettre en cause éventuellement, sont précisément les attitudes qui permettent au psychiatre de soutenir la dimension médicale de la clinique tout au long de la prise en charge.

Toutefois, du fait du caractère multi référencé de la clinique, ne suffit pas à déterminer le traitement. Un diagnostic peut s’appliquer à un grand nombre de patients mais il ne préjuge pas du fonctionnement psychodynamique d’un patient donné et ne dit rien de son rapport à son environnement relationnel.
C’est pourquoi, contrairement au modèle qui domine en médecine somatique, non seulement le diagnostic ne peut suffire à décider des modalités thérapeutiques qui seront proposées au patient, mais en outre ces modalités ne peuvent s’élaborer qu’au cas par cas en intégrant pour chaque patient les observations issues des différents niveaux de lecture que le psychiatre articule dans sa démarche clinique.


[1Docteur Laboutière Jean-Jacques 3 Rue Bauderon de Senece, 71000 Mâcon

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