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Le psychiatre et le désir soignant

D 30 mai 2016     H 16:28     A Jean-Jacques Bonamour Du Tartre     C 0 messages


 

Exposé au Colloque CEP (Cercle d’épistémologie en psychiatrie) - Clinique de psychothérapie institutionnelle de La Chesnaie - 30 avril 2016 - par le Dr Jean-Jacques Bonamour du Tartre 16 rue José-Maria de Hérédia 75007 PARIS.

 

 

 

Quelles sont les prérogatives du psychiatre et ce qui fait la spécificité de son positionnement ? Voilà un questionnement que nous sommes amenés à poursuivre, au-delà du travail sur le référentiel métier que JJL nous a détaillé précédemment, et qui rejoint sans doute celui de l’enseignement et de la transmission, comme on a pu l’évoquer dans nos précédentes réunions.

La fonction diagnostique est sans doute la première qui vienne à l’esprit, comme nous l’avons entendu, et c’est souvent celle à quoi nous sommes d’emblée renvoyés par nos collègues non-médecins. Elle risque bien aujourd’hui et demain de prendre une importance envahissante, tant on cherche à nous pousser vers une position d’expert sur-formé en la matière, exactement à l’instar de ce qu’ont été, pour des générations de médecins, les hospitalo-universitaires auréolés d’un savoir d’exception. Elle est également reprise par les mouvements dans le genre du CNQSP, qui tendent à survaloriser un savoir statique et démontrable surtout de manière quantitative, et rejeter tout ce qui « ne fait pas preuve » (à noter aussi le glissement de la notion de recommandation vers l’opposabilité, comme c’est le cas en pratique à propos de l’autisme, et aussi l’illusion ainsi entretenue qu’on pourrait faire baisser les prix des soins par cette prétention d’excellence).

Personnellement, je considère que l’une de nos fonctions sociales fondamentales est d’affirmer la maladie, en tant que sa réalité est attestée par les éléments contenus dans les « dictionnaires de la discipline », comme fut pour moi le Henry Ey, par exemple ; et la fonction première des universitaires est peut-être de perpétrer ce travail d’inventaire lexical, de dénomination et d’assemblage syndromique, tout comme les académiciens peuvent inlassablement poursuivre l’écriture de leur fameux dictionnaire comme tâche définitivement inachevée… La folie, la souffrance psychique existent bien, nous sommes là pour en attester une certaine connaissance, ce qui n’est pas superflu du fait de l’omniprésence chez tout un chacun d’un jeu de cache-cache dans le rapport à soi-même, qu’on se sente ou se déclare malade ou pas.

A noter bien sûr qu’affirmer la maladie, c’est-à-dire en reconnaitre la consistance et la réalité, n’implique pas pour autant de réduire la personne à son être-malade, loin s’en faut, mais il importe pour tout « diagnosticien » de bien avoir à l’esprit le danger évolutif que représente l’identification à la maladie, et le risque pour lui de se trouver entrainé sur cette pente glissante, on le voit bien aujourd’hui avec l’usage de l’identité bipolaire, en quelque sorte !

Pour les psychiatres de notre profil, d’exercice le plus souvent libéral ou mixte, une expérience constitutive essentielle émane du suivi ambulatoire des patients, que ce soit en cabinet, en CMP ou autre : autant la pratique hospitalière de secteur peut relativement se satisfaire de la lecture des dictionnaires, autant la consultation à moyen et long terme vient convoquer le praticien à s’avancer à découvert, et à tenter de faire quelque chose de la rencontre de son désir soignant avec la parole du patient, ce qui constituerait notre second commandement, en quelque sorte. Ceci parait d’autant plus vrai en pratique libérale, du moins si le praticien accepte que son savoir académique soit remis en question, ou encore au fil de l’expérience dans une pratique en institution…

Quel est le rapport du patient à la notion de maladie, au statut de malade, à la verbalisation, quelle réaction a-t-il face au silence même relatif du thérapeute, quel est son investissement des traitements antérieurs, médicamenteux ou pas, parait-il disposé à « chercher avec nous », ou au contraire dans une position d’attente passive ou encore silencieusement agressive ? Il me semble que toutes ces questions nous assaillent plus ou moins consciemment, et bien d’autres encore, lors du ou premiers entretiens, aboutissant finalement à un effet simple : cette rencontre a-t-elle activé un désir chez nous, qui nous parait suffisant pour faire le pari d’un soin fécond ?

J’ai insisté sur le terme désir soignant et pas désir de soigner, cette dernière formulation me paraissant à la fois réductrice et passivante : désirer soigner me semble plus proche d’une position médicale classique, celle du médecin généraliste par exemple, qui sous-tend souvent une position de savoir affirmé, du genre « je sais ce que vous avez », assorti d’une certitude de soulager et de guérir, ou du moins d’une forte conviction en ce sens, sans laquelle « l’ordonnance » ne pourrait pas bien fonctionner. C’est une position où le praticien et son désir se confondent en quelque sorte, dans un glissement identificatoire permettant sans doute dans bien des cas des effets de guérison ou d’amélioration, mais amène aussi à des impasses largement générées par les résistances des patients à ce type de positionnement médical, et on pourrait retrouver par ce biais les prémisses des découvertes psychanalytiques, avec les études sur l’hystérie et les explorations initiales de Breuer et de Freud.

Si nous devons garder une chose de la théorie psychanalytique et de l’expérience cumulée auprès de nos patients, c’est de nous méfier de la notion de guérison et de l’ambition d’y parvenir… mais soigner n’est peut-être pour certains qu’un avatar de cette notion. Il ne me semble pas utile de re-convoquer les notions de « care » et de « cure », tombées aujourd’hui dans un usage vulgaire, pourrait-on dire, il conviendrait sans doute de mieux définir ce que l’on entend par soin, ce qui n’est pas chose aisée !

Car à l’autre extrémité de notre paysage professionnel, notre génération a été très marquée par le souci des psychanalystes en premier lieu, et dans leur sillage, des psychiatres, toujours nécessairement à la recherche de ce qui pourrait fonder la légitimité de leur acte, de bien se dégager du désir de guérison, bien évidemment, trop connoté comme relevant du registre médical, mais aussi de la notion de soin : ainsi s’est formée la représentation d’un positionnement psychanalytique idéal, à partir de la notion de « neutralité bienveillante », dont on connait le succès dans nos rangs à une certaine époque. Pour être un psychiatre supportable, il fallait alors rejoindre la troupe des analystes, qui ne pouvaient se mettre en mouvement que si demande était exprimée et qu’au prix de cette fameuse neutralité parfois caricaturée jusqu’à l’indifférence assumée à la souffrance du patient (position du « colin froid », histoire de l’analysant suicidaire…).

Pour acquérir sa crédibilité, le psychiatre devait en quelque sorte troquer tout désir de soigner et plus encore de guérir, pour un « désir d’analyse ou d’analyste », largement porté par un investissement massif de la métapsychologie comme seule issue à sa mission sans doute insoutenable. A noter que la notion de désir n’était pas proscrite, mais on pourrait dire récupérée dans le registre d’une sublimation apte à verrouiller derrière elle toute tentation impie de faire peser son désir propre sur le patient. On relèvera aussi le caractère quelque peu dépressif de ce positionnement, masqué derrière une survalorisation conceptuelle d’un inconscient inexorablement porteur d’une répétition inamendable, mais gardien incorruptible d’une subjectivité rebelle à toute falsification… Et d’autre part, il semble que ce genre de conception renvoie à une sorte d’orthodoxie marquée par l’évacuation de tout ce qui pourrait faire artefact dans le processus d’analyse, l’analyste ne devant être perturbé par aucun désir ni aucun contre-transfert dans son travail.

En tout cas, toute implication d’allure médicale dans la relation thérapeutique (ce qualificatif étant même un peu déplacé…), l’approche diagnostique, la prescription de médicaments ou de tout autre acte de médecin, apparaissaient comme incompatibles avec le respect de cette subjectivité qui ne saurait être protégée autrement que par l’or pur d’une psychanalyse qui ne s’instituerait que de la seule parole du patient. Ceci n’est sans doute pas étranger au fait que sont bien rares les confrères psychiatres de formation analytique de notre génération, du moins à Paris, qui acceptent de prescrire si besoin un médicament, et qui reconnaissent aux prescriptions de tout ordre une valeur d’objet psychique polysémique, investi par chaque patient de façon particulière et fluctuante.

 

Mais deux questions essentielles me paraissent incontournables :
- Peut-on soigner sans désir, et sans « désir soignant » ?
- Peut-on rester psychiatre si l’on s’est investi dans une psychanalyse à titre personnel ou de formation, et quel en est le bénéfice éventuel ?

 

Personnellement, j’ai toujours tenu à rester travaillé par la pratique de psychiatre, sans que j’en sache bien les raisons : sans doute ne suis-je pas seul dans ce cas, à me demander pourquoi quelque chose de l’« être-médecin » ne m’a jamais vraiment quitté, même si je pense que mon environnement familial fait de femmes mystérieusement à la fois malades et bien portantes a pu quelque peu me mettre sur la voie...

Par ailleurs, ma démarche à ce propos est nécessairement marquée par la trajectoire que j’ai suivie en psychiatrie : responsable d’un hôpital de jour pour adultes depuis quelques décennies et de ce fait, confronté à des générations de malades psychotiques, il est évident que l’exploration des nécessités et contraintes du soin à ce genre de personnes m’a fortement influencé.

Il faut dire que la position de psychiatre en hôpital de jour interpelle forcément radicalement sur la mission qu’on y est censé remplir, face à des patients déjà diagnostiqués, traités sur le plan médicamenteux mais hautement désireux d’y échapper, ayant de plus un psychiatre traitant. C’est dans ce contexte que je me suis trouvé confronté à la nécessité et à l’utilité de ce que j’ai appelé « le désir soignant », qui dans ce contexte, a trait à toute une activité imaginaire de la part des professionnels, susceptible de se substituer à ce vide parfois incommensurable qui semble occuper tout l’être de ces personnes, au sortir d’un état psychotique aigu, par exemple.

Autrement dit, il y a comme une impérieuse nécessité de réinventer la personne que nous avons en face, comme une sorte de prothèse d’identité qui viendrait tenir tant bien que mal les éclats épars d’un psychisme explosé par la grande crise psychotique. Et créer cette néo-identité primitive à partir de ce que l’on aura pu glaner ça et là de son histoire passée auprès de la personne et de son entourage, et l’enrichir, le temps qu’il faudra (très variable d’une personne à l’autre), des effets de l’expérience partagée dans la vie institutionnelle, entretiens et activités compris.

On pourrait presque dire qu’un tel lieu de soins est une sorte d’incubateur à néo-identité où se mêlent de façon indistincte, la reconnaissance implicite, si ce n’est l’affirmation d’un trouble psychique grave, et dans le même mouvement, le soutien quasi inconditionnel à cette personne dans son effort pour se repérer dans son propre fonctionnement en tant que modifié par le surgissement psychotique, et de « faire avec », comme elle le pourra.
Une précision nécessaire d’emblée : cette « neo-identité » n’est à mon sens pas à assimiler avec une définition durable ou stable, mais comme un effet d’indentification, dans les deux acceptions active et passive de la notion. Identifier quelque chose, d’un côté, s’identifier à quelque chose ou à quelqu’un, de l’autre, la dynamique pouvant donc aller de la reconnaissance, d’un trait de caractère, d’un traumatisme, d’une maladie, à l’identification réciproque, en tant qu’elle est un certain reflet du jeu de la parole entre deux interlocuteurs, à partir de ce qui est adressé de part et d’autre.

Ce désir soignant, particulièrement nécessaire dans ce contexte où il est de plus partagé et pluri-focal, se retrouve à mon sens à des degrés variables dans le cadre de la fonction psychothérapique du psychiatre, en cabinet notamment : une entreprise psychothérapique plus ou moins inspirée par la psychanalyse peut-elle se passer d’un tel désir, qui en quelque sorte anticipe, précède une évolution éventuelle de la part du patient ? N’est-il pas une manière de signifier au patient qu’on l’attend un peu plus loin que là où il en est, et qu’on l’invite avant tout à devenir, comme seule issue aux impasses dans lesquelles il se trouve serré ? n’est-il pas même requis, pour tous les patients qui n’ont pas pour projet celui d’une cure, et sont souvent « loin de leur propre parole » ?

Personnellement, je ne le crois pas, et quel que soit le travail psychanalytique personnel qu’on ait pu faire, il me semble très improbable d’échapper au besoin de réinvention, à cette pulsion à halluciner la personne en devenir à partir de sa plainte, de ses symptômes, de sa demande : on pourrait peut-être trouver là un point de jonction avec la théorie de la psychiatrie de la personne. En effet, il ne s’agirait alors pas de soigner la maladie de quelqu’un, mais plutôt de soigner une personne affligée d’une souffrance et peut-être d’une maladie, et de l’accompagner, c’est-à-dire tantôt la précéder, tantôt la suivre dans ce cheminement long, tortueux et généralement peu prévisible, parfois vain également, vers l’intégration par la personne des troubles qui l’ont affectée et qu’elle a longtemps pu seulement négliger, rejeter ou nier.

En ce qui concerne les patients d’institution, j’avais proposé de nommer cette évolution comme une façon de réussir sa psychose… Sans doute cette « trouvaille » m’a permis de trouver une parade à la question que ces mêmes patients posaient souvent, il fut un temps, celle de la possibilité d’une guérison ; tout autant que d’échapper à la prédiction psychiatrique classique, qui tend à enfoncer le malade dans sa maladie (c’est un psychotique…).

A noter également que :
- Le désir soignant ne saurait être assimilé à un désir de guérison ; et si la question vient, il me parait juste d’y répondre par une autre, du genre : « de quoi voudriez-vous guérir ? »
- Le désir soignant est soumis à l’obligation de réserve, en quelque sorte, et doit rester discret si ce n’est mystérieux pour le patient, dont on interroge avant tout le désir pour lui-même, quelque fois au prix d’un long travail de dégagement des entraves à sa parole.

Il me semble qu’il a pour fonction de venir étayer un travail de reconstruction ou d’élaboration, l’investissement qu’on peut avoir du patient en tant que sujet en devenir paraissant un moteur indispensable, et à l’origine d’un travail de représentation évolutif dans le temps. Dans ce sens, la notion même de diagnostic devient quelque peu caduque ou du moins bien relativisée, qu’il relève du registre psychiatrique ou du registre psychanalytique : le travail psychothérapique au long cours montre très souvent des aspects très divers du fonctionnement psychique d’un patient donné, parfois très éloignés de l’image qu’on pouvait en avoir initialement.

A-t-on pour autant avancé dans la définition de ce que c’est-ce qu’un désir soignant ?

Bon nombre de patients veulent voir un thérapeute psychiatre par besoin que leur folie soit bordée par l’expertise de celui-ci, et d’une certaine manière, nous leur disons, oui, vous émargez au registre d’une folie connue de moi et de mes pairs, et maintenant, qu’allez-vous en faire ?

Bon nombre également se trouve tentés d’en rester là, et de n’utiliser l’espace de la thérapie comme le lieu de dépôt de cette folie sans rien vouloir en faire d’autre, du moins pendant un temps parfois très long (d’où l’inquiétude que l’on peut éprouver à voir s’accumuler une « résistance » au travail psychothérapique, paraissant inentamable, intemporelle, infinie…), et il se peut qu’une telle non-évolution se fasse avec la complicité de notre croyance parfois trop importante dans la réalité de la maladie ou d’une organisation psychique inamendable.
Un certain nombre également fait son chemin à l’ombre des objets médio-psychiatriques, ombre qui leur permet parfois d’approcher les rigueurs de sa parole et de ses surprises…

On n’a certes pas fini d’explorer l’extrême précarité de la position intellectuelle et sociale du psychiatre : confirmer la réalité de la folie, en approcher les porteurs (malades ou sains, pourrait-on ajouter…), et soutenir le désir de les ramener dans le champ de « l’humanité ordinaire », en quelque sorte, voilà de quoi ne pas nous propulser dans le hit-parade des gens fréquentables…

En institution ou en consultation, rester psychiatre et psychanalyste implique toujours tâcher de reconnaitre les effets de son désir propre dans la relation. Et sans doute aussi de se laisser subvertir, sous la pression du transfert et de la parole du patient, aussi bien le dictionnaire psychiatrique et ses certitudes attestées par les preuves, que les dogmes psychanalytiques par trop prédictifs : je pense notamment à certains usages enfermants aussi bien des notions de diagnostic que celles de structure, par exemple.

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